Рак почки. Органосохраняющие операции

Васильев Илья Иванович
Гглавный уролог МЗ ПМР, заведующий урологическим отделением ГУ РКБ г Тирасполь.
doctor@idknet.com


Выделены абсолютные, относительные и избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции.

• Абсолютные показания:
• двусторонний синхронный и асинхронный рак почек;
• рак анатомически или функционально единственной почки;
• рак одной почки и поражение другой неонкологическим процессом, когда противоположная почка претерпела существенные изменения вследствие сопутствующих заболеваний и не сможет обеспечить жизнедеятельность организма в случае выполнения нефрэктомии.
• Относительные показания к органосохраняющей операции у больных раком одной почки и неполноценностью другой при невыраженной почечной недостаточности.
• Избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции у больных раком одной почки и здоровой другой.

Двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может
манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный временной промежуток (асинхронно). При двустороннем синхронном раке почек с выраженными клиническими проявлениями первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны более благоприятной для органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размерами, локализацией и направлением роста новообразования. У больных опухолью почки при выраженных уро- и гемодинамических нарушениях в противоположной, обусловленных неонкологическим заболеванием, оперативное пособие по поводу новообразования следует предпринимать после обеспечения адекватного оттока мочи и функционального состояния органа, не пораженного опухолью. Показанность органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлена функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН: при латентной стадии – относительная, при интермиттирующей – абсолютная.

Когда проводится радикальная нефрэктомия:

• большие опухоли почки (больше 4-7 см)
• распространение опухоли в сосуды
• распространение опухоли в жировую клетчатку, которая окружает почку.
• поражение надпочечника
• увеличение лимфатических узлов

Радикальная нефрэктомия включает удаление почки, окружающей ее жировой клетчатки, лимфатических узлов в этой зоне и прилежащего надпочечника. Удаление надпочечника выполняется в случаях, когда опухоль расположена в верхнем полюсе почки (рядом с надпочечником) или по данным КТ до операции в надпочечнике выявлены патологические изменения. Удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) не рассматривается как лечебное мероприятие, но предоставляет прогностическую информацию. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов помогает определить стадию заболевания и прогноз. Если до операции при КТ метастазы в лимфатических узлах не были выявлены, лимфаденэктомия может не проводиться.

Прогноз и профилактика:

Не смотря на то, что выполнение радикальной операции (органоуносящей или органосохраняющей) при раке почки позволяет добиться хороших отдаленных результатов, рак почки - грозное заболевание, результаты лечения которого полностью зависят от своевременности его выявления и стадии заболевания. Показатель 5-летней выживаемости, по различным данным, варьирует и составляет в среднем после радикальной нефрэктомии 60-80%, а после органосохраняющей операции - 70-90%. Выживаемость больных раком почки зависит от целого ряда факторов (степень дифференцировки раковых клеток, клинико-морфологический вариант опухоли, наличие метастатического поражения лимфатических узлов и др.). При I стадии заболевания 5-летняя выживаемость достигает 60-90 %, при II стадии - 50-60 %, при III стадии - 20-40 %, а при IV стадии - 0-10%. Наиболее благоприятным в прогностическом отношении является папиллярный вариант почечноклеточного рака, а наихудшие отдаленные результаты при саркомоподобном варианте рака почки. Наличие ускоренного СОЭ (выше 30 мм/ч), а также гипертермии является неблагоприятным прогностическим фактором. Контрольные обследования больных, оперированных по поводу рака почки, должны
осуществляться не реже 1 раза в 4 мес первые 3 года, каждые 6 мес. через 3-5 лет и не реже 1 раза в год на протяжении всей жизни после 5 лет.

Аблация

• Другим современным малоинвазивным подходом к лечению небольших опухолей почки является аблация. Несмотря на отсутствие полноценных сравнительныхисследований эффективности аблации с нефрэктомией, метод, согласно международным рекомендациям, может применяться у отдельных пациентов с маленькими опухолями почки.

• Аблация – это метод разрушения опухоли путем воздействия высоких или низких температур.

• Если при стандартных операциях опухоль удаляется скальпелем или специальными «кусающими» инструментами во время лапароскопии, то при аблации она разрушается температурой – охлаждением (криоаблация; замораживание опухоли) или нагреванием (радиочастотная термоаблация; выпаривание опухоли). Аблация – не только эффективный, но и хорошо переносимый пациентами способ лечения.

• Процедура аблации. Пациент находится на столе. Под контролем КТ/МРТ в центр опухоли через кожу, без разрезов, вводится специальный зонд. Посредством температур происходит разрушение опухоли. После аблации необходимо пройти дополнительное исследование – магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы убедиться в отсутствии роста опухоли по краям аблации.

• Важными преимуществами метода являются сохранение почки, минимальная кровопотеря, незначительное время процедуры, сокращение пребывания пациента в стационаре до нескольких дней, отсутствие послеоперационной боли и быстрый период восстановления, возможность удаления небольших метастазов в печени, костях, легких. Тем не менее, метод не так распространен: требуется специальное оборудование и навыки врачей, может быть использован только у пациентов с маленькими опухолями (до 4 см).

При двустороннем раке почек наиболее оправданы двусторонние органосохраняющие операции – резекция почки, энуклеорезекция и энуклеация опухолевого узла. При невозможности их выполнения показана нефрэктомия с одной стороны и органосохраняющая с другой. Одномоментные оперативные вмешательства травматичны и нецелесообразны.

Практические рекомендации:

1. При двустороннем раке почек необходимо раздельное стадирование опухолевого процесса с каждой стороны по классификации TNM. При наличии отдаленных метастазов

символ М1 должен фигурировать при стадировании обеих опухолей.
2. При планировании органосохраняющей операции у больных двусторонней опухолью или опухолью единственной почки следует на основании МСКТ и МРТ определить топографо- анатомические взаимоотношения новообразования с видимыми структурами почки (сосуды, мочевые пути, полюсы почки), что особенно актуально при его интраренальном или смешанном типе роста.

3. Для предупреждения возникновения мочевого свища после резекции почки целесообразно до операции определить возможное прорастание опухоли в чашечно-лоханочную систему, что позволяет целенаправленно произвести поиск вскрытых
элементов. Возникновение участков ишемии в резецированной почке можнопредупредить путем сохранения ветвей почечной артерии, после их выделения. В случае обнаружения участка ишемии целесообразно его иссечение.

Личный опыт 2003– 2013 гг. (10 лет)

ПРООПЕРИРОВАННО БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ 137

- Резекция почки 11
- Энуклеорезекция 6
- синхронный рак почек 1
Послеоперационная летальность 0,0%
Рецидив после ОСО (через 18 мес) 1
Пятилетняя выживаемость составляет 88 – 92%
Самый длительный период мониторинга - 25 лет

Клинический случай:

Больной С. 63 лет. Госпитализирован 5.06.07г. Д/З: Синхронный рак почек; справа Т2N1M0, слева Т2N0M0. Диагноз подтвержден - УЗИ, экскреторная урография, KТ. Операция 8.06. 07г.: Люмботомия слева. Энуклеорезекция опухоли среднего сегмента почки. Дренирование забрюшинного пространства.

Гистология: высокодифференцированный светлоклеточный рак. Послеоперационный период без осложнений. На 12-е сутки больной выписан домой. Через 3 месяца 12.09.07г. Операция: Поперечная лапаратомия справа. Резекция нижнего полюса почки с опухолью. Лимфаденэктомия (1) . Нефростомия. Дренирование забрюшинного пр-ва.

Гистология: Светлоклеточный высокодифференцированный рак.
Гистология лимфоузла - признаки хронического воспаления, атипии клеток не выявлено. Послеоперационный период осложнился острым пиелонефритом, в свя зи с чем на 5-е сутки произведено стентирование мочеточника - состояние нормализовалось.
На 18 сутки больной выписан домой. На сегодня, 7 лет спустя, - рецидива нет , ХПН – нет.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Григорян З.Г., Акопян Г.Н., Блохин П.С. «Диагностика местного распространения рака почки» // Ж. Врач, 2007, № 6, с.23-25.
2. Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А., Кобзев Д.С. «Асинхронный рак почек» // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва, 4-5 октября 2005 года. Ж.Онкоурология, приложение. Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний, с. 4-5.
3. Волкова М.И. Обзор материалов ежегодного конгресса Американской урологической ассоциации (20 —5 мая 2006 г.). Онкоурология 2006;(4):71.
4. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я, Калпинский А.С. Лимфаденэктомия у больных раком почки. Онкоурология 2006;(3):19—24.
5. Серегин А.В. Органосохраняющие операции при раке почки. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М.; 2002.
6. Карякин О.Б. и др. Клиническаяонкоурология. М.; 2003. с. 24—6.
7. Carini M., Minervini A., Lapini A. Et al. Simple enucleation for the treatment of renal cell carcinoma between 4 and 7cm in the greatest dimension: progression and long-time survival. J Urol. 2006;175(6):2022-6, discussion 2026.
8. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Long-term results of nephron surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. J Urol 2000;163:442—5.