Новые возможности консервативной терапии в урологии

Cтандартные схемы лечения многих заболеваний зачастую оказываются неэффективными, поскольку не учитывают индивидуальных особенностей организма и предполагают преимущественно этиотропную направленность, незаслуженно пренебрегая патогенетической терапией. В качестве примера рассмотрим инфекции мочеполовой системы — одно из наиболее частых урологических заболеваний. Антибактериальная терапия в высоком проценте случаев приводит к эрадикации возбудителя, но означает ли это исцеление? Отнюдь, и подтверждением тому служит значительная частота хронизации заболевания у больных уретритом, циститом, простатитом и пиелонефритом.

Повысить эффективность лечения можно грамотным применением патогенетических препаратов. Одним из таких средств в урологии являются препараты группы Простатилена — комплекса полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота. Доказана способность Простатилена нормализовать процессы дифференцировки клеток предстательной железы, восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; также отмечено благотворное влияние на показатели иммунитета. С. Х. Аль-Шукри с соавт. [1] продемонстрировали корригирующее и нормализующее влияние Простатилена на патогенетические сдвиги в системе гемокоагуляции и иммунитета, на микроциркуляцию, на показатели воспалительного процесса в почке. Позже эти же авторы доказали равную эффективность парентерального введения Простатилена и применения его в ректальных суппозиториях [2]. Однако до сих пор не была определена возможность применения этих препаратов у больных хроническим циститом.

Мы изучили эффективность комбинированной терапии с применением суппозиториев «Витапрост^®» у 30 больных хроническим циститом (опытная группа), сопоставив результаты лечения с идентичной группой пациенток, получавших только антибиотики (15 человек контроля). При поступлении выполнялся комплекс развернутого клинико-лабораторного обследования, больные заполняли специально разработанную анкету для определения интенсивности симптоматики и цифрового ее выражения, что в последующем позволяло объективно оценивать динамику (табл. 1).

Проводилось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; объем мочевого пузыря и скорость потока мочи определялись посредством урофлоуметрии. Для определения состояния кровотока осуществляли контактную лазерную допплерофлоуметрию при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01, НПП «Лазма», Россия).

Антибактериальная терапия норфлоксацином проводилась больным обеих групп ежедневно (по 800 мг в течение 7 дней); пациентки опытной группы дополнительно получали патогенетический препарат — «Витапрост^® суппозитории ректальные 50 мг» по 1 суппозиторию на ночь в течение 20 дней.

Эффективность лечения оценивалась клинически — по уменьшению числа мочеиспусканий днем и ночью, по увеличению функциональной емкости мочевого пузыря, по прекращению болевых ощущений во время и после мочеиспускания. Также учитывались улучшение/нормализация анализов мочи, прекращение бактериурии, улучшение показателей микроциркуляции. Обследование проводили при обращении и затем трижды — еженедельно. Конечный суммарный результат определялся как значительное улучшение (отличный эффект), улучшение (хороший эффект); неудовлетворительный эффект означал сохранение субъективной и объективной симптоматики.

Основной жалобой при обращении было учащенное болезненное мочеиспускание со средней частотой микций в дневное время суток 17,6 ± 5,9 и ночью — 4,7 ± 1,2. Рези во время и в конце мочеиспускания отмечали 39 пациенток, ложные позывы на мочеиспускание были у 16 женщин, 38 жаловались на чувство дискомфорта после мочеиспускания. Также все женщины во время болезни были вынуждены отказаться от половой жизни.

У 41 пациентки была высеяна различная микрофлора, преимущественно кишечной группы, в титре не менее 104 КОЕ; у 4 пациенток моча была стерильная. У 12 обнаружена ассоциация микроорганизмов, в основном с грибковой флорой. Половые инфекции, идентифицируемые методом ДНК-диагностики, не были выявлены ни в одном случае.

Средний балл клинических проявлений по ВЦШ исходно составил 16,4 на одну больную в опытной группе и 16,1 — в контроле. Изменение выражения симптомов в процессе лечения (баллы) представлено на рис. 1.

Сопоставление общей эффективности лечения, основанной на динамике трех основных симптомов цистита (лейкоцитурия, дизурия, бактериурия) представлено в табл. 2.

Несмотря на то, что к 7 дню эрадикация возбудителя наступила у 44 пациенток, и лишь у одной сохранялся рост протея в существенно меньшей степени (1 × 10³ КОЕ), а через 2 недели бактериурия прекратилась у всех больных, у пациенток основной группы быстрее исчезали дизурические явления. У них также отмечено улучшение микроциркуляции слизистой уретры методом лазерной допплерофотометрии. Через 3 недели комплексной терапии у больных опытной группы зафиксировано достоверное увеличение индекса микроциркуляции, отражающее улучшение перфузии тканей. Явное нарастание амплитуды кардиоритмов свидетельствовало об уменьшении спазма приносящих сосудов, а снижение амплитуды колебаний в дыхательном диапазоне — о ликвидации застойных явлений. Значительно нарастала амплитуда альфа-ритмов, что связано с восстановлением активных механизмов микроциркуляции. В то же время у пациенток, получавших только этиотропную терапию, сохранялись умеренные нарушения микроциркуляции.

В целом «отличный результат» был получен через неделю у 80% пациенток контрольной группы и у 90% — опытной; через 3 недели «отличный результат» был достигнут у всех пациенток опытной группы и у 93,3% — в контроле.

Таким образом, предположение, что вытяжка из ткани простаты бычков, введенная в ректальных суппозиториях, повысит эффективность лечения больных хроническим циститом в стадии обострения, подтверждено настоящим исследованием. Современные фторхинолоны, к которым, в частности, относится норфлоксацин, высокоэффективны в отношении эрадикации возбудителей инфекций мочевыводящих путей, а резистентность их к норфлоксацину не превышает 4,3%. Однако для полноценной репарации необходимо патогенетическое воздействие. Полученные нами данные свидетельствуют, что комплексная этиопатогенетическая терапия больных хроническим циститом в острой фазе, включающая применение ректальных суппозиториев «Витапрост^®» более эффективна, чем антибактериальная монотерапия.

Онто-филогенетическая связь органов мочеполовой системы обусловливает их «содружественное страдание»: любое нарушение функции гениталий отражается на мочевом пузыре, и наоборот. Особенно наглядно это проявляется в периклимактерическом возрасте женщины, когда снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии эпителия мочевых путей, снижает его резистентность к микрофлоре, способствует потере эластичности тканей. Другой причиной появления симптомов нижних мочевых путей у возрастных женщин является нарушение микробиоценоза влагалища [3].

Наиболее распространенным методом лечения дизурических явлений у женщин в перименопаузе является локальное применение эстриола в виде крема или свечей, однако он имеет целый ряд противопоказаний: эстрогензависимые новообразования любой локализации, тромбоэмболические нарушения, декомпенсированные состояния гепатобилиарной системы, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Была отмечена высокая вероятность самотравматизации аппликатором из-за тонкости тканей, особенно у пациенток старшего возраста [4]. Побочные эффекты в виде тошноты, головной боли и напряженности в молочных железах редко, но наблюдались.

Итак, очевидна необходимость изыскания более щадящего способа нормализации дисбаланса половых гормонов у женщин перименопаузального возраста, страдающих нарушениями мочеиспускания. Таким способом может служить применение фитовитаминных и минеральных комплексов, к которым относится, например, биологически активная добавка «Эстровэл».

Под нашим наблюдением находились 49 женщин в перименопаузе, страдающих хроническим циститом. 1-я группа, контрольная (20 больных) — получала только этиотропную терапию, соблюдала питьевой и гигиенический режимы. Больные этой группы принимали однократно Монурал по 3,0 г и с первого дня — Фурамаг по 50 мг трижды в день в течение 7 дней. 2-я группа, опытная (29 больных), наряду с идентичным антибактериальным лечением принимала Эстровэл по 500 мг дважды в день в течение двух месяцев. Наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 6 месяцев со дня обращения.

На момент обращения предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание все 49 больных, на резь в конце мочеиспускания — 42 больных (85,7%), на боль в области мочевого пузыря при его наполнении — 37 пациенток (75,5%), на выделение капель крови при мочеиспускании — 27 женщин (55,1%), на неудержимый позыв на мочеиспускание — 16 пациенток (32,6%). У каждой одновременно регистрировалось не менее двух симптомов. У всех женщин настоящий эпизод цистита был не первым, количество рецидивов колебалось от 6 до 14, причем все женщины отмечали учащение возникновения цистита в течение двух лет, предшествовавших обращению.

При осмотре в кресле у 41 женщины выявлена клиника атрофического, а восьми — субатрофического кольпита: истонченная бледная слизистая, контактные геморрагии, скудные влагалищные выделения. Кислотно-щелочной баланс влагалища был нарушен; рН в среднем равнялся 6,4 ± 0,3.

Число дневных мочеиспусканий составляло в среднем 24,7 ± 3,2, ночных — 4,9 ± 1,1. Объем мочевого пузыря при максимально возможном наполнении, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), равнялся 112 ± 18,4 мл. При бактериологическом исследовании у 42 (85,7%) пациенток была высеяна неспецифическая микрофлора преимущественно кишечной группы со степенью бактериурии не менее 104 КОЕ/мл. Мы установили, что у возрастных женщин на долю стафилококка приходится 12%, еще у 14% регистрировались ассоциации микроорганизмов и, напротив, отсутствие роста, у остальных была обнаружена кишечная палочка.

При оценке результатов как этиотропной, так и комплексной этиопатогенетической терапии обращало на себя внимание быстрое купирование основных симптомов цистита, улучшение клинических анализов мочи, прекращение бактериурии, причем статистически достоверных различий в динамике симптомов у больных обеих групп отмечено не было. Вместе с тем у пациенток 2-й группы, принимавших Эстровэл, уже к окончанию первого этапа исследования зарегистрировано существенное улучшение микроциркуляции слизистой мочевого пузыря и влагалища, нормализация кислотно-щелочного баланса влагалища (рН в среднем 4,9 ± 0,3). Сопоставление индекса микроциркуляции, который характеризует перфузию тканей, прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражается в перфузионных единицах (п. е.), демонстрирует рис. 2.

Все пациентки вызывались на контрольное обследование по прошествии полугода с момента первичного обращения. В первой группе за это время у двух больных (10%) заболевание рецидивировало; клиника атрофического или субатрофического кольпита также сохранялась или даже усугублялась, нарушения половой функции по-прежнему имели место.

Во второй группе зафиксированы лучшие результаты. Во-первых, ни у одной женщины не возник рецидив цистита. Во-вторых, все 29 пациенток отмечали ровное хорошее настроение, исчезновение психоэмоциональной лабильности, улучшение сна. Сохранялась нормальная кислотность среды влагалища, явления атрофии слизистой заметно уменьшились. 23 женщины (79,3%) сообщили об усилении полового влечения, улучшении и учащении половой жизни.

Таким образом, в патогенезе рецидивирующих циститов у женщин перименопаузального возраста немалую роль играет дисбаланс половых гормонов. Биологически активная добавка «Эстровэл», содержащая экстракты трав, витамины и минеральный комплекс, позволяет купировать симптомы климакса, существенно уменьшить патогенетические предпосылки к повторному заболеванию циститом, обеспечить длительный безрецидивный период, возобновить или улучшить половую жизнь и, в конечном итоге, значительно повысить качество жизни этих женщин.

Еще одной проблемой, не теряющей своей актуальности, является урогенитальный хламидиоз. В немалой степени этому способствует внутриклеточная локализация и персистенция возбудителя, что делает монотерапию самыми современными антибиотиками недостаточно эффективной. К персистенции, то есть «переживанию», хламидии приводит лечение препаратами, малоактивными в отношении этого микробного агента, субтерапевтические дозы антихламидийных препаратов, отсутствие иммунонотерапии.

В природе существуют две формы клеточной гибели — апоптоз и некроз. Апоптоз — закономерное умирание клетки «от старости», в положенные сроки, путем сморщивания и фрагментирования. Погибшие таким путем клетки не причиняют вреда окружающим тканям, их обломки фагоцитируются, а находившиеся внутри макрофагов микроорганизмы, будь то микобактерии или хламидии, погибают. Напротив, некроз клеток приводит к выбросу в окружающую среду химически агрессивных компонентов цитоплазмы и диссеминации находившихся в клетке микроорганизмов, что ведет к распространению инфекции. Отсюда ясно, насколько велика роль апоптоза и ценность препаратов, регулирующих этот процесс.

Недавно появившаяся на лекарственном рынке России биологически активная добавка Индигал, содержащая в каждой капсуле не менее 90 мг чистого индол-3-карбинола и не менее 15 мг чистого эпигаллокатехина-3-галлата, способствует нормализации процессов апоптоза, что было показано в ряде зарубежных исследований. В эксперименте in vitro и in vivo продемонстрировано выраженное ингибиторное действие индол-3-карбинола на раковые клетки предстательной железы и стимулирующий эффект на процессы апоптоза. Эпигаллокатехин-3-галлат, вторая составляющая Индигала, уменьшает клеточную пролиферацию, индуцирует апоптоз, купирует воспалительные каскады.

В отношении хламидий наиболее активными являются макролиды, затем идут фторхинолоны, также действующие бактерицидно. Среди фторхинолонов особое место в отношении внутриклеточных возбудителей занимает спарфлоксацин, степень проникновения которого в макрофаг в три раза превышает таковую у ципрофлоксацина и ломефлоксацина [5]. Кроме того, за счет двойной блокировки ДНК микробной клетки, спарфлоксацин предотвращает развитие лекарственной резистентности.

Помимо антибактериального эффекта и предотвращения некротизации необходимо еще одно патогенетическое воздействие, направленное на ускоренную элиминацию продуктов распада, купирование воспаления и восстановление локальной иммунорезистентности. Этими свойствами в полной мере располагает растительный препарат «Канефрон^®H», содержащий водно-спиртовой экстракт травы золототысячника, корней любистока лекарственного и листьев розмарина.

Целью нашего исследования было разработать и апробировать схему лечения больных урогенитальным хламидиозом, резистентным к стандартной терапии. Под наблюдением находилось 14 мужчин с верифицированным урогенитальным хламидиозом, причем у пяти из них преобладала клиника уретрита, а у девяти — уретропростатита. Диагноз был установлен в сроки от 3 до 11 лет, в среднем за 7,4 ± 1,2 года. Пациенты получали неоднократные курсы антибактериальной терапии, в результате чего у шестерых развился дисбактериоз кишечника 2–3 ст., у двух — кандидоз, у четверых — непереносимость антибактериальных препаратов группы макролидов по токсико-аллергическому типу. Если у 6 мужчин не исключалась реинфекция, то восемь не имели незащищенных и/или случайных половых контактов, и, следовательно, их заболевание расценивалось как хроническое и резистентное к терапии. Только у двух больных была хламидийная моноинфекция. У остальных 12 в отделяемом уретры и/или эксприматах половых желез выявили: стафилококк — у четырех, энтерококк — у двух, микоплазма гоминис — у четырех, уреаплазма гениталис — у четырех, у одного стрептококковая инфекция и еще у одного — кишечная палочка, причем у большинства мужчин присутствовало одновременно более двух инфекционных агентов.

С целью исключения туберкулеза мочеполовой системы больным выполнялась 3-стаканная проба мочи до пальцевого ректального исследования. При наличии лейкоцитурии во второй порции, что было выявлено у одного больного, проводилось ультразвуковое исследование почек, посев мочи на микобактерии туберкулеза (МБТ) и люминесцентная микроскопия мазков.

Тщательно собирался эпидемический анамнез, в ходе которого было установлено, что ни один пациент ранее туберкулезом не болел, контактов с больными туберкулезом людьми и животными не имел, в семье детей с виражем пробы Манту не было. Все 14 регулярно проходили флюорографию, последнее исследование выполнялось менее года до обращения.

Учитывая неэффективность предшествующей терапии, решено было в качестве антибиотика избрать спарфлоксацин по 200 мг дважды в день в течение 10 дней при уретрите и 20 дней — при уретропростатите. Выбор пал на спарфлоксацин, поскольку он: во-первых, бактерициден по отношению к хламидии, во-вторых, воздействует не только на активно делящиеся, но и на персистирующие микроорганизмы и, в-третьих, обладает высокой способностью приникать внутрь клетки.

С целью нормализации процессов апоптоза назначался Индигал по 800 мг дважды в день в течение двух месяцев, поскольку именно этот период необходим для отмирания инфицированной хламидией клетки. Для улучшения отторжения слущенного эпителия, восстановления микроциркуляции и купирования воспаления больные принимали Канефрон^®H по 50 капель четырежды в день в течение одного месяца.

Окончательные результаты оценивались через 2 месяца после начала комплексной терапии. Учитывалась динамика жалоб, анализ секрета предстательной железы при нативной световой микроскопии и окрашенного по Грамму мазка (количество лейкоцитов, насыщенность лецитиновыми зернами, присутствие и вид микрофлоры), спермограмма, бактериологические исследования, анализ отделяемого уретры, ультразвуковое исследование простаты, исследование соскоба уретры и секрета простаты методом ПЦР, иммуноферментный анализ крови.

При поступлении все 14 мужчин предъявляли жалобы на выделения из уретры — от скудных до обильных, учащенное мочеиспускание (у восьмерых — с резью), в том числе ночью, постоянную ноющую боль в промежности (у шестерых — с иррадиацией в мошонку), нарушение сексуальной функции.

При первичном пальцевом ректальном исследовании у всех больных определялось нарушение тонуса простаты, ее болезненность, у 12 пальпировались плотные очаги. Губки уретры у всех были отечны и гиперемированы. В секрете простаты обнаруживали большое количество лейкоцитов (от 43,7 ± 9,2 до «подсчет невозможен»), число лецитиновых зерен было снижено.

Всем пациентам был назначен комплекс этиопатогенетической терапии, описанной выше; всем рекомендовалось избегать нахождения на солнце, учитывая потенциальный фототоксический эффект спарфлоксацина, половой покой (или, в крайнем случае, использование презерватива), обильное питье. Все половые партнеры также проходили обследование и лечение в необходимом объеме.

Клиническая эффективность проявлялась с 5,4 ± 0,2 дня и выражалась в уменьшении дизурии, боли и прекращении уретральных выделений. К моменту завершения антибактериального этапа терапии у 12 больных (85,7%) отмечалась полная санация секрета предстательной железы, а у оставшихся двух (14,3%) — существенное улучшение. Через 2 месяца только у одного пациента (7,1%) сохранялось умеренно повышенное число лейкоцитов в секрете простаты. Трансректальное ультразвуковое исследование, выполненное в эти же сроки, показало выраженную положительную динамику в отношении эхоструктуры и кровоснабжения предстательной железы. У всех больных наступило микробиологическое очищение — ни в окрашенных мазках, ни методом посева, ни методом ДНК-диагностики не была обнаружена какая-либо патогенная флора. Мы также не отметили отрицательного влияния апробируемой схемы на сперматогенез — качественные и количественные показатели эякулята не имели достоверных различий по сравнению с исходными.

Переносимость лечения была хорошая. У одного пациента отмечались явления диспепсии при приеме препаратов натощак; прием после еды позволил избежать этой побочной реакции без снижения дозы или назначения дополнительной терапии.

Таким образом, сочетание спарфлоксацина с Индигалом способствует предотвращению персистенции внутриклеточных микроорганизмов и их диссеминации, что приводит к быстрому снижению общей популяции Ch. trachomatis. Канефрон^®H обеспечивает купирование воспаления, диуретический эффект, ускоренную элиминацию продуктов распада и слущенного эпителия. Указанная комбинация в совокупности обеспечила клинико-бактериологическое излечение больных урогенитальным хламидиозом, резистентным к стандартной терапии, в 92,9% случаев.