Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
К альфа-адреноблокаторам (альфа-АБ) относят вещества,
конкурентно ингибирующие альфа-адренорецепторы (альфа-АР) фентоламин,
троподифен, гидрированные производные алкалоидов спорыньи и другие вещества.
Действие альфа-АБ не совпадает полностью с блокадой нервных импульсов,
поступающих по постганглионарным симпатическим волокнам, так как эти вещества
блокируют главным образом стимулирующие эффекты, связанные с возбуждением
альфа-АР (сужение сосудов, сокращение мышцы радужной оболочки глаза и т. п.).
Тормозящие же эффекты (например, расслабление гладкой мускулатуры бронхов и
кишечника) сохраняются. Альфа-адренорецепторы равномерно распределены в
организме человека. Имеется два основных подтипа альфа-АР. Это альфа1 и
альфа2-АР. Подтип альфа2 расположен пресинаптически и вызывает снижение
выработки норэпинефрина через отрицательный механизм обратной связи.
Альфа1-подтип расположен постсинаптически и является мишенью консервативной
терапии заболеваний мочевых путей, в большей степени доброкачественной
гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Применение неселективных альфа-АБ
(воздействующих на альфа1 и альфа2-АР) ограничено в связи с тем, что эти
препараты блокируют как пре-, так и постсинаптические альфа-АР. Следует
учитывать, что блок пресинаптических альфа-АР нарушает физиологическую
авторегуляцию выделения медиатора норадреналина. В результате нарушения
отрицательной обратной связи происходит избыточное высвобождение
норадреналина, способствующее восстановлению адренергической передачи.
Последнее объясняет недостаточную стойкость блока постсинаптических рецепторов
альфа1-АР при использовании неселективных альфа-АБ. Повышенная тахикардия
является результатом повышенного высвобождения норадреналина. Благодаря
функционирующим альфа2-АР сохраняется механизм отрицательной обратной связи,
и, следовательно, повышенного выделения норадреналина не происходит. При этом
блок постсинаптических альфа1-АР становится более стабильным. Кроме того, не
возникает выраженной тахикардии. С учетом данных особенностей были разработаны
препараты, оказывающие избирательное блокирующее действие на постсинаптические
(периферические) альфа1-АР, например, празозин.
Основываясь на молекулярных характеристиках различной
связывающей способности и клонирования специфической последовательности ДНК,
были идентифицированы три группы альфа1-АР: альфа1А, альфа1В и альфа1D [2].
Альфа1А-АР доминируют в гладкомышечных клетках ПЖ и шейки мочевого пузыря, а
альфа1D-АР в основном расположены в стенке мочевого пузыря и его куполе (рис.
1). В связи с чем блокада альфа1А-подтипа вызывает снижение тонуса ПЖ и тем
самым улучшает динамический компонент инфравезикальной обструкции. Детрузорная
нестабильность проявляется через стимуляцию альфа1D-АР-рецепторов, а блокада
их в эксперименте над животными показала снижение ирритативных симптомов. В
свою очередь альфа1D-АР также обнаруживаются в спинном мозге, где они играют
предположительную роль в симпатической модуляции парасимпатической активности.
Альфа1В-АР расположены главным образом в миоцитах артерий и вен, в том числе и
в микроциркуляторном русле предстательной железы. Их блокада вызывает такие
симптомы, как головокружение и гипотензию, так как приводит к снижению
периферического сопротивления через вено- и артериодилятацию. Как уже было
подтверждено многочисленными исследованиями, альфа1А- и альфа1D-АР выявляются
и в стенке дистальных отделов мочеточника, что также делает обоснованным
применение альфа1-АБ в литокинетической терапии конкрементов мочеточника. На
рис. 2 показано распределение альфа1-АР согласно их встречаемости в
мочеполовой, сердечно-сосудистой и ЦНС.
Терапия альфа1-АБ в целом переносится хорошо, нежелательные
эффекты относительно редки. По данным ведущих исследователей, чаще всего
встречается ортостатическая гипотензия, головокружение, общая слабость и
нарушения эякуляции. Внутри фармакологической группы альфа1-АБ различаются по
степени выраженности и длительности альфа1А-, альфа1В- и
альфа1D-рецептор-блокирующего действия (табл. 1). Применение альфа-АБ
сопряжено с нормализацией уродинамики, снижением выраженности ирритативных
симптомов, улучшением качества жизни, а также предотвращением прогрессии
заболевания (в частности, острой задержки мочи и необходимости оперативного
лечения). В табл. 2 и табл. 3 представлены обобщенные данные разных
исследователей по эффективности наиболее часто применяемых альфа1-АБ,
доксазозина и тамсулозина.
При лечении ДГПЖ альфа1-АБ являются препаратами первой линии
терапии. Они используются как в монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами
5-альфа редуктазы (5АРИ). В одном из фундаментальных исследований последнего
десятилетия — MTOPS было показано наибольшее преимущество от комбинированного
применения финастерида и доксазозина в лечении симптомов нижних мочевых путей
и увеличении максимальной скорости мочеиспускания, чем этих препаратов по
отдельности. В нем было продемонстрировано, что применение комбинированной
схемы лечения препаратами группы альфа1-АБ и 5АРИ не приводит к увеличению
числа нежелательных явлений. По нашим собственным данным комбинированное
применение доксазозина и финастерида в течение 6 месяцев терапии приводит к
статистически значимому снижению как обструктивных, так и ирритативных
симптомов нижних мочевых путей (СНМП), описываемых шкалой I-PSS. Значительно
улучшается максимальная скорость мочеиспускания, качество жизни пациентов.
Средний объем ПЖ к концу указанного срока снизился на 18%.
Альфа-АБ отводится немаловажная роль в лечении впервые
возникшей острой задержки мочеиспускания. Наибольший эффект от терапии
наблюдается при сочетании альфа-АБ и дренирования мочевого пузыря уретральным
катетером в течение нескольких суток. Опыт применения доксазозина и
тамсулозина у 273 пациентов в возрасте от 52 до 74 лет в предоперационной
подготовке указывает на то, что включение альфа-АБ в схему предоперационной
подготовки может предупредить развитие послеоперационной острой задержки мочи.
Не меньшее значение отводится использованию альфа-АБ в лечении
хронического простатита (ХП) и хронического синдрома тазовой боли (ХСТБ). По
данным различных авторов признаки ХП выявляются у каждого 10-го мужчины.
Большинство из них на протяжении жизни имеют несколько случаев обострения ХП,
а также проявления ХСТБ. Фармакологическая стратегия включает эмпирическую
антибактериальную терапию, несмотря на то, что до 90% всех случаев имеют
абактериальную природу. Даже учитывая, что большинство урологов имеют дело с
абактериальным простатитом, тем не менее более 50% этих пациентов получает
антибактериальную терапию. Снижение тонуса предстательной железы и гладкой
мускулатуры мочевого пузыря может улучшить скорость мочеиспускания и облегчить
СНМП, что указывает на точку приложения альфа-АБ в лечении ХП и простатодинии.
Последние исследования показывают, что добавление альфа-АБ к антибактериальной
терапии может уменьшить риск рецидива хронического бактериального простатита (ХБП).
Однако оптимальная длительность терапии альфа-АБ до сих пор не определена.
Феноксибензамина гидрохлорид, являясь неселективным альфа-АБ, показал
улучшение симптомов ХП, несмотря на значительные побочные эффекты. Другие
исследования показывают, что 6-месячный курс альфа-АБ значительно снижает
болевой синдром, связанный с ХП, по сравнению с плацебо и традиционной
терапией, но не улучшает скорость мочеиспускания и качество жизни согласно
опроснику I-PSS. Схожее исследование, сравнивающее различные альфа-АБ между
собой, показало, что доксазозин по сравнению с плацебо более эффективен и
вызывает значительное улучшение в виде уменьшения выраженности болей у данной
группы пациентов. Дальнейшие исследования показывают, что альфа-АБ снимают
болевой синдром и улучшают качество жизни у пациентов с хроническим
простатитом. Говоря об особенностях различных селективных альфа-АБ, нужно
отметить, что, обладая сравнимой с доксазозином эффективностью и
безопасностью, тамсулозин является более удобным препаратом для пациентов в
связи с отсутствием необходимости титрования дозы. Использование альфа1-АБ
может снижать специфические симптомы у пациентов с ХБП и СХТБ, в случае
назначения антибактериальной терапии и без нее. Практически все исследователи
сходятся во мнении, что комбинация альфа1-АБ с антибактериальными препаратами
не только может усилить эффект от терапии путем снижения болей и других
симптомов, ассоциированных с ХП, но также может снизить риск рецидива ХП.
Другой, не менее важной областью применения АБ может стать
лечение гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). На сегодняшний день в мире
насчитывается до 100 миллионов человек, страдающих теми или иными проявлениями
ГАМП. В. Г. Гомберг с соавт., наблюдая 30 пациенток, принимавших доксазозин в
качестве монотерапии по поводу ГАМП, отмечают, что через 2 месяца приема
препарата частота императивных позывов на мочеиспускание снизилась на 49%, а
частота эпизодов ургентной инконтиненции — на 70%. Также авторами было
отмечено увеличение емкости мочевого пузыря на 35%.
Как и активное применение альфа1-АБ в лечении ХП, начало XXI
века ознаменовалось внедрением альфа1-АБ в схемы литокинетической терапии
камней мочеточника, что поначалу встретило естественную критику. На
сегодняшний день применение альфа1-АБ вполне оправдано у больных с мелкими
конкрементами мочеточника, однако до сих пор некоторые специалисты ставят его
под сомнение или просто говорят о том, что выигрыш от такой терапии не
настолько высок, как его представляют. Losek R. L. и соавт., проанализировав
поисковые системы PubMed и MEDLINE, обнаружили пять проспективных
исследований, касавшихся использования тамсулозина в литокинетической терапии
после однократного сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). В
одном из них пациенты наблюдались в течение 12 недель после сеанса ДУВЛ. Как
оказалось, отхождение фрагментов конкрементов наступило в 60% в контрольной
группе по сравнению с 78,5% группы, принимавшей тамсулозин. Среди
исследований, оценивавших полное отхождение конкрементов, доля их отхождения в
контрольной группе составила 33,3–79,3% по сравнению с 66,6–96,6% в группе,
принимавшей тамсулозин. В случае применения тамсулозина дозы анальгетиков
также были ниже по сравнению с контрольной группой. К сожалению, в большинстве
исследований не указывалось, в каком числе случаев в последующем выполнялись
дополнительные сеансы ДУВЛ и уретероскопии. Авторы заключают, что назначение
тамсулозина после сеанса ДУВЛ является безопасным и эффективным средством,
улучшающим отхождение конкрементов почек от 10 до 24 мм. Другими
исследователями, наблюдавшими 56 пациентов, перенесших ДУВЛ, было отмечено,
что применение тамсулозина уменьшает количество назначаемых нестероидных
анальгетиков в процессе лечения больных после ДУВЛ. Авторы полагают, что
комплексное применение тамсулозина при электрофорезе с Новокаином у этой
категории больных усиливает литокинетический эффект. В другом исследовании,
оценивая эффективность тамсулозина в дозе 0,4 мг в литокинетической терапии
мелких конкрементов мочеточника как с, так и без применения ДУВЛ, B. Kupeli
показал, что в случае назначения альфа1-АБ у пациентов с мелкими конкрементами
мочеточника (3–5 мм) отхождение конкрементов наступало чаще и составило 53,3%
случаев по сравнению с контрольной группой — 20%. В случае выполнения сеанса
ДУВЛ пациентам с конкрементами мочеточника более 5 мм (6–15 мм) в группе
тамсулозина в 70,8% случаев наступало полное отхождение конкрементов по
сравнению с контрольной группой — 33,3%. E. Yilmaz продемонстрировал
сопоставимую эффективность применения теразозина, доксазозина и тамсулозина в
литокинетической терапии дистальных конкрементов мочеточника. Несмотря на
большое число данных, демонстрирующих преимущества литокинетической терапии в
сочетании с альфа1-АБ, необходимы исследования, оценивающие различные дозы
альфа-АБ и их способность уменьшения вероятности дополнительных сеансов ДУВЛ и
таких инвазивных манипуляций, как уретероскопия.
Заключение
Подводя итог сказанному, можно заключить, что использование
альфа-АБ оправдано при многих урологических состояниях, а блокада альфа1А-АР и
альфа1D-АР предпочтительна при ДГПЖ и в схемах литокинетической терапии
конкрементов мочеточника. Благодаря многочисленным международным
исследованиям, а также появляющимся отечественным публикациям, показавшим
безопасность и высокую эффективность альфа1-АБ, учитывая невысокую стоимость
препаратов данной группы и их повсеместную доступность, в распоряжении уролога
появился важный, высокоэффективный инструмент, позволяющий улучшить качество
жизни пациентов с ДГПЖ и ХСТБ, снизить число рецидивов хронического
простатита, а также уменьшить время нахождения в стационаре больных с мелкими
конкрементами мочевых путей.